Wijzigingsformulier AutoverzekeringMet onderstaand formulier kunt u online wijzigingen van uw Autoverzekering doorgeven. Datum Ingevuld door E-mailadres Het gaat om een: Wijziging Royement Schorsing Wijzigingsdatum Klantnummer Naam Polisnummer Maatschappij Dekking Merk/Type Kenteken Bouwjaar Meldcode (zie uw kentekenbewijs) Alarmcode 1 2 3 4 5 Geen alarm Cataloguswaarde (euro) Dagwaarde (euro) Extra's (euro) KM stand (km) Gewicht ledig (kg) Laadvermogen (kg) Kilometrage <12.000 km <20.000 km onbeperkt ongewijzigd Brandstof Benzine Diesel Gas 2e auto (verzekerd op polisnummer) Betaalwijze Maand Kwartaal 1/2 jaar Jaar Automatische incasso Ja Nee Opmerkingen Verzenden
